Institucional - Formularios

PARA USO DOS NAIS (Núcleo de Atenção Integral à Saúde) - IPSM

ATENDIMENTO E AUTORIZAÇÃO DE BENEFÍCIOS DE SAÚDE

Formulário padrão para solicitação de procedimentos do SiSau - (PDF - 187 KB)
Formulário de prorrogação de internação - (PDF - 70 KB)
Solicitação de autorização para acomodação especial (Apartamento) - (PDF - 70 KB)
Termo de compromisso para pacientes que não tem direito de serem inscritos como beneficiários RN neto/ filho de pensionista - (PDF - 143 KB)
Termo de compromisso - Recém-nascido - (PDF - 449 KB)
Formulário para solicitação de curativo à vacuo - (PDF - 105 KB)
Formulário de solicitação de login de acesso ao SIGAS - Rede Credenciada e Orgânica - NOVO
Formulário para autorização de cirurgia refrativa - (PDF - 70 KB)
Formulário para autorização de nova cirurgia refrativa - Reoperação - (PDF - 93 KB)
Comprovante de atendimento - (PDF - 32 KB)
Formulário de solicitação de radioterapia

Preencha os campos abaixo, e clique em "Enviar" para acessar o formulário

CPF CNPJ *
Número do Contrato *

* Preenchimento Obrigatório
Formulário para avaliação de candidatos para tratamento de endoprótese - (PDF - 88KB)
Formulário para solicitação de senha retroativa - (PDF - 110 KB)
Formulário para solicitação de oxigenoterapia domiciliar - (PDF - 111 KB)
Formulário para solicitação de oxigenoterapia hiperbárica - (PDF - 175 KB)
Formulário de remoção - (PDF - 108 KB)
Formulário à empresas de transportes - (PDF - 250 KB)
Formulário de solicitação médica para atendimetno à beneficiários do SISAU com fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais - (PDF - 164 KB)
Formulário para avaliação de candidatos a realização do procedimento RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM OU SEM RADIOFREQUENCIA - (PDF - 243 KB)
Formulário para solicitação de TAVI - (PDF - 225 KB)
Formulário de assistência domiciliar terapêutica - (PDF - 590 KB)

SAÚDE MENTAL

Formulário para prorrogação de procedimento psicológico - (PDF - 55 KB)
Comprovante de atendimento psicológico em plataformas online / aplicativo - (PDF - 167 KB)
Formulário de autorização para avaliação neuropsicológica - (PDF - 2,9 MB)
Formulário de autorização para hospital dia psiquiátrico - (PDF - 1,2 MB)
Formulário de autorização para residência terapêutica - (PDF - 1,7 MB)
Sugestão para Laudo Psicológico (porte de armas) - (PDF - 252 KB)

GERÊNCIA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

Formulário de solicitação de incorporação de tecnologia em saúde - (PDF - 290 KB)

RELACIONAMENTO SIGAS

Formulário de solicitação de login de acesso ao Sigas

CONTRATOS E CONVÊNIOS

Ficha Cadastral - Identificação e informações gerais - (Pessoa Física) - (PDF - 240 KB)
Currículo Padrão - (Pessoa Física) - (PDF - 388 KB)
Declaração da contribuição previdenciária – Quando atinge o Teto - (PDF - 65 KB)
Declaração da contribuição previdenciária – Quando não atinge o Teto - (PDF - 70 KB)
Ficha Cadastral - Identificação e informações gerais - (Pessoa Jurídica) - (PDF - 240 KB)
Ficha Cadastral - Identificação e informações gerais - HOSPITAL - (Pessoa Jurídica) - (PDF - 240 KB)
Relação de corpo clínico e procedimentos - (Pessoa Jurídica) - (PDF - 529 KB)
Declaração de responsabilidade técnica e cadastro de corpo clínico - (PDF - 65 KB)
Ficha cadastral portal de compras - Identificação e informações gerais - (PDF - 96 KB)
Declaração gestão de recebedores - Benefícios - (PDF - 117KB)

PROCESSAMENTO DE CONTAS

Layout de conta hospitalar - (PDF - 168 KB)
Layout de conta exame (CEX) e conta ambulatorial (CAA) - (PDF - 95 KB)
Protocolo para encaminhamento de contas para processamento - (PDF - 95 KB)
Protocolo para encaminhamento de contas para processamento - (Excel - 57 KB)
Guia de faturamento de despesas de serviço auxiliar diagnóstico terapeutico - SADT

Preencha os campos abaixo, e clique em "Enviar" para acessar o formulário SADT

CPF CNPJ *

Número do Contrato *

* Preenchimento Obrigatório
Formulário para consolidação das notas fiscais/cupons emitidos - (PDF - 92 KB)
Modelo de recibo de pagamento a autônomo - RPA - (PDF - 200 KB)
Relação de atendimento fatura - (PDF - 181 KB)

ODONTOLOGIA

Acesse aqui os Ofícios
Ficha odontológica - (PDF - 289KB)
Orientações gerais para a rede credenciada sobre o novo modelo de auditoria odontológica - 2ª versão - Vigência 02/12/2020 - (PDF - 346 KB)
Tabela código x Procedimentos x Categoria x Documentação Requerida - 11º versão - Vigência: 20/06/2024 - (PDF - 450 KB)
Requerimento para Autorização de Procedimento Odontológico no Período de Validade - (PDF - 450 KB)
Requerimento para Procedimentos de Assistência Complementar na Rede Credenciada - Odontologia - (PDF - 360 KB) - NOVO

ENDODONTIA

Relatório de procedimentos endodônticos - RPE - INICIAL - (PDF - 151 KB)

Relatório de procedimentos endodônticos - RPE - FINAL - (PDF - 151 KB)

IMPLANTODONTIA

Fluxo implantodontia rede credenciada - (PDF - 119 KB)

Orientações para solicitações dos procedimentos em iImplantodontia - (PDF - 416 KB)

Relatório de procedimentos em implantodontia - RPI INICIAL - (PDF - 182 KB)

Relatório de procedimentos em implantodontia - RPI FINAL - (PDF - 381 KB)

Relatório de reconstrução óssea em implantodontia - RROI FINAL - (PDF - 414 KB)

Relatório de prótese em implantodontia - FINAL - (PDF - 473 KB)

ORTODONTIA

Orientações aos beneficiários para início de tratamento ortodôntico- (PDF - 346 KB)

Relatório de início de tratamento ortodôntico corretivo - (PDF - 1,3 MB)

Relatório de início de tratamento ortodôntico interceptativo - (PDF - 1,4 MB)

Relatório para avaliação da 12ª sessão de manutenção mensal - (PDF - 1,5 MB)

Relatório para 18ª sessão de manutenção mensal de tratamento ortodôntico - (PDF - 1,2 MB)

Relatório de troca de profissional para tratamento ortodôntico - (PDF - 234 KB)

Relatório para auditoria final de tratamento ortodôntico - (PDF - 234 KB)

PERIODONTIA

Periodontograma - (PDF - 850 KB)

Questionário periodontal - (PDF - 3 MB)

PRÓTESE

Orientações aos beneficiários - ponte fixa- (PDF - 296 KB)

Relatório de tratamento reabilitador com ponte fixa - (PDF - 296 KB)